요양급여 부당이득과 관련하여서는 ‘의료법’ 과 ‘국민건강보험법’ 등 여러 법령에서 규정하고 있습니다. 관련규정은 다음과 같습니다.

의료법

  • 제 66 조 제1항 제7호
  • 보건복지부 장관은 의료인이 관련 서류를 위조·변조하거나 속임수 등 부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구한 때에는 1년의 범위에서 면허자격을 정지시킬 수 있다.
  • 의사면허 자격정지 처분
  • 제 3 항
  • 의료기관은 그 의료기관 개설자가 제1항 제7호 따라 자격정지 처분을 받은 경우에는 그 자격 정지 기간 중 의료업을 할 수 없다.
  • 의료업 정지처분 병과

국민건강보험법

  • 제 57 조 제1항
  • 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여비용을 받은 요양기관에 대한 그 보험급여나 보험급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.
  • 부당이득환수 처분
  • 제 98 조 제1항 제 1 호 및 제 2 호
  • 보건복지부장관은 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여 비용을 부담하게 한 경우 또는 제97조제2항에 따른 명령에 위반하거나 거짓 보고를 하거나 거짓 서류를 제출하거나, 소속 공무원의 검사 또는 질문을 거부·방해 또는 기피한 경우에는 1년의 범위에서 기간을 정하여 요양기관의 업무정지를 명할 수 있다.
  • 요양급여업무 정지처분
  • 기타 「의료급여법」 제 23조 제 1항, 제 28조 등에서도 요양급여 부당청구와 관련하여 [부당이득환수처분]과 [의료급여기관 업무정지처분], [의료급여 지정 취소처분] 등을 규정하고 있습니다.

따라서, 의원급 의료기관에서 요양급여를 허위청구한 사실이 확인되면, “부당이득환수처분” -> “요양급여업무정지처분” -> “형사고발과 형사처벌” -> “의사면허자격정지처분(업무정지 병과)” 등이 순차적으로 발해지게 됩니다.

의료인 입장에서는 하나의 행위로 인해 여러 개의 행정처분이 서로 다른 시기에 발해지므로 무척 당황할 수 있습니다.

부당이득
환수처분
요양급여
업무
정지처분
형사고발

형사처벌
의사면허자격
정지처분
(업무정지 병과)
요양급여 허위청구시 처분 순서

이는 의료법령의 체계와 의료행정처분의 복잡성 때문에 생기는 현상으로 처음부터 문제가 된 행위를 정확히 이해하고 있어야 향후 경제적이고 효율적인 소송전략을 마련할 수 있습니다.

이처럼 ‘요양급여 부당이득환수처분’은 복잡하고 순차적인 행정처분의 시작에 불과할 수도 있는 바, 특히 처음부터 경험많은 변호사와의 상담이 꼭 필요하다 할 것입니다.